Residenze Sanitarie psichiatriche: riflessioni. Contenzione e valutazione del distress lavorativo- Vito Totire
Il luttuoso episodio verificatosi a Casalecchio il 27 agosto 2012 che ha determinato la morte di un giovane di vent’anni impone alcune riflessioni.
Da decenni portiamo avanti un approccio “non psichiatrico” a questioni che le istituzioni ritengono di poter affrontare con metodi violenti e custodialistici.
L’episodio di cui stiamo parlando può diventare un evento-sentinella che contribuisce a trovare la forza per nuotare controcorrente con rinnovato vigore,cercando di evitare errori che sono frequenti e, a volte, automatici, quali la classificazione dell’episodio come “errore umano”, si intende, errore umano degli operatori presenti al momento dell’episodio;
occorre spostare i riflettori dall’ottica della “colpa individuale” alla analisi delle costrittività organizzative e della inadeguatezza del sistema;
occorre cioè evitare la logica del “capro espiatorio” e cercare eventuali incongruenze e costrittività organizzative ; in linea di massima questo significa valutare se un comportamento che può senza dubbio essere considerato sbagliato o inaccettabile non sia causato o concausato da un carico eccessivo di fatica fisica o mentale o comunque essere correlato ad una sinergia negativa tra basso livello di autonomia e gravosità del compito;
si tratta, a mio avviso, di proporre ed adottare una chiave di lettura quale quella proposta da Karasek per la valutazione del distress lavorativo;
poi entrerò nel merito della prevenzione (che è quello principale) , ma , se affrontiamo il problema della gestione della crisi di agitazione di una persona, occorre sottolineare che esistono linee-guida (per esempio della regione Lazio) che indicano la necessità di operare in cinque ( operatori) per contenere fisicamente una persona in condizioni particolarmente critiche;
se vogliamo essere consequenziali, una struttura non ha questa disponibilità di personale non deve essere aperta a questo tipo di accoglienza;
se si interviene in un numero minore di persone e si dovesse fare del male a qualcuno parebbe troppo semplicistico spiegare l’episodio come colpa individuale degli operatori.
Ma questo, come preannunciavo, lo ritengo un tema , seppure importante, forse marginale, vale a dire che occorre prevenire quel condizioni di disagio che possono portare a problematiche comportamentali aggressive o autolesive.
Fuori dunque da una ottica custodialistica, e in relazione a quello che si può dedurre dalle cronache, il tema primo non è come si “contiene” una condizione di disagio, se con metodi fisici o chimici , più o meno invasivi;
il problema vero è come si previene e non come si contiene a posteriori;
mi è venuto in mente un episodio narrato nel libro di Claude Olievenstein “Non sistono tossicodipendenti felici” che racconta la storia del centro Marmottan di Parigi;
un centro ,ovviamente, agli antipodi, rispetto alle catene di s. Patrignano al quale accedeva, su base rigorosamente volontaria, la persona che, in condizione di farmacodipendenza, avesse deciso di riacquistare autonomia nei confronti delle sostanze usate,
per intenderci veniva sconsigliata l’entrata a chi giungeva, controvoglia, magari accompagnato dai genitori e per fare un favore a loro ; l’accesso era solo su base volontaria e consensuale;
ad un certo punto vengono stabilite delle “regole”; tra le regole l’ora per andare a letto, obbligatoria per tutti; si percepisce subito però che questa regola è autoritaria e che non è compatibile con la “effervescenza” comportamentale degli ospiti;
nasce uno scontro tra medici che sostengono la linea della regola ferrea, facilitata dall’uso per barbiturici per tutti, e infermieri ed altri operatori che contestano l’uso del barbiturico sostenendo che sia più opportuno non contrastare l’insonnia o la agitazione degli ospiti prolungando il tempo e le occasioni della socialità e dello stare insieme serenamente magari a cantare e suonar la chitarra;
lo scontro lo “vinsero” gli infermieri, le scorte di barbiturico rimasero inutilizzate;
è evidente che in questo scontro , per così dire, gli infermieri erano”avvantaggiati” essendo loro al riparo dalla tentazione di onnipotenza terapeutica che può coinvolgere forse con maggiore facilità chi dispone del mezzo supposto veicolo della onnipotenza(appunto lo psicofarmaco”; la contraddizione emersa a Marmottan è poi la stessa che abbiamo visto nel gruppo napoletano di donne operatici che intervennero sul disagio psicologico delle donne napoletane, il gruppo (che a mio avviso fece cose molto importanti) si spaccò in due (sostanzialmente) tra le psicologhe e le psichiatre proprio sull’uso del farmaco che veniva osteggiato dalle prime e visto diversamente dalle seconde;
ora c’è da chiedersi chi svolga attività di valutazione e supervisione sulla struttura di Casalecchio; c’è da chiedersi se c’è o è possibile che emerga una contraddizione simile a quella che ho descritto nel centro Marmottan e se la supervisione pubblica spinga nella direzione giusta;
chi valida il “regolamento”? chi decide che la play station debba essere vietata, e sempre, dopo una certa ora, ed anche quando, al limite il suo uso potrebbe essere una valvola di sfogo?
Sulle regole delle “comunità” c’è vasta letteratura e vasta documentazione di una gamma di regole che vanno da quelle di buon senso (sulle quali occorre guadagnare la adesione ) a quelle sadiche o paradossali;
si pensi che , in certi periodi, nell’allora CPT (ora CIE) lo stato distribuiva sigarette a tutti (anche ai non fumatori);
in definitiva il problema rimane definire regole condivise e non imposte, a cominciare da quelle necessarie per il rispetto di tutte le persone presenti;
chi è il garante di questo approccio socialmente accettabile alle “regole”?
credo di potere e anzi dovere coltivare gravi dubbi sul fatto che il garante di questo approccio su cui stiamo ragionando possa essere il direttore attuale dei servizi psichiatrici a Bologna; questi, senza voler fare nessuna personalizzazione, è la persona che ha rappresentato la Ausl al tempo della inchiesta penale(!) contro due operatrici che avrebbero facilitato la fuga di due persone ospiti nella residenza I Platani nel febbraio 2003;
nel corso di quella assurda indagine penale emerse che , dopo il ricovero in ospedale, al ritorno dalla cosiddetta e mitica fuga , ci fu (allora si) un intervento di contenimento (pur trattandosi, formalmente di ricovero volontario) mentre prima non vi era stata alcuna coartazione della volontà individuale;
eppure si ravvisarono gli estremi per avviare un procedimento penale (conclusosi ovviamente con una inevitabile proscioglimento) in cui la Ausl ritenne di doversi costituire parte civile; è come avviare un procedimento penale se una persona invita un amico a passare un fine settimana in montagna !
a sottolineare ulteriormente la assenza di personalizzazione e/o di intenzione polemica, va detto che l’interlocuzione con i responsabili della psichiatria bolognese è sempre stata estremamente difficile; in molti di noi ricordano quante energie abbiamo sprecato in certe udienze conoscitive in comune in cui i referenti istituzionali si presentavano prima a dire che non esisteva l’ eccesso di tso che noi denunciavamo, poi a dire, in successive udienze in cui non avevamo facoltà di parola e di intervento, che i tso erano calati e che ciò era meritorio…
L’episodio di Casalecchio non è stato però l’unico evento sentinella negli ultimi mesi;
in una casa di cura privata di Bologna si è verificato di recente il decesso di un paziente, relativamente giovane, proveniente un’altra provincia;
ovviamente i casi di morte in corso di trattamenti medici non sono rari ed avvengono in diversi comparti, dalla medicina alla ortopedia (anzi in ortopedia si sono verificati con una frequenza inquietante negli ultimi tempi, per ragioni che devono essere approfondite);
se dunque da questo secondo caso non possiamo fare nessuna inferenza rimane il fatto che il contesto in cui l’episodio si è verificato è un contesto che deve essere messo in discussione e radicalmente cambiato anzi azzerato;
mi riferisco al dato “patologico” che consiste in una rilevante disponibilità di posti letto privati psichiatrici nel territorio di Bologna a fronte di altre situazioni territoriali in cui , fortunatamente, questa disponibilità è uguale a zero,
l’offerta, in una condizione di mercato (a questo è ridotto la sanità in Italia) crea ,surrettiziamente, una “domanda “; ma la “domanda” (che è l’esistenza del disagio e la necessità di presa in carico) deve essere gestita con risposte sociali diverse;
alla stessa logica di mercato (offerta che crea domanda ) fa riferimento la questione dell’esk praticato in alcune cliniche private dell’E-R; e praticato in un contesto di doppiezza , di delega e di ipocrisia sociale da parte pubblica , in quanto questo “metodo” viene ufficialmente rigettato ma, nei fatti, sostenuto materialmente;
su questo problema, negli ultimi anni, abbiamo fatto troppo poco essendoci limitati a generiche manifestazioni, ancorché sincere ed indignate, di dissenso.
Infine, volendo porre mano, idealmente, ad una storia della “psichiatria istituzionale” del territorio bolognese, non possiamo dimenticare altri episodi più o meno noti: da quello della persona nigeriana deceduta nel corso di un ricovero alla clinica Ottonello (su cui abbiamo saputo ben poco in quanto alle cause effettive del decesso) , al caso di un’altra persona deceduta per un embolo partito da un trombo che , negli ultimi due anni della sua vita era stata , praticamente, contenuta fisicamente, per metà del tempo ; questo caso dette adito ad un risarcimento finale (irrisorio) ai familiari, ma fu gestito solo in chiave di risarcimento assicurativo e non fu portato alla attenzione della autorità giudiziaria.
Cosa fare?
Ritengo che dobbiamo stare dentro eventuali procedimenti penali, per l’episodio di Casalecchio, costituendoci parte civile;
stare dentro il processo non significa dare una delega alla magistratura, significa entrare criticamente nel confronto e nella discussione sottraendo potere ai vari consulenti plenipotenziari che vorrebbero decidere a nome di tutti;
non ho mai condiviso forme di delega alla magistratura ma oggi questa tentazione di delega parrebbe ancora più deleteria;
mi riferisco ad un processo recentissimo , per questioni del tutto diverse da quelle che stiamo discutendo stasera, in cui un giudice ha sentenziato che “il fatto non sussiste” a proposito di 9 morti da amianto alle OGR di Bologna; questa sentenza chiarisce quali siano le secche in cui si è cacciata la “giustizia” italiana;
dunque assolutamente nessuna delega, ma opportunità ed utilità di entrare nel procedimento come parte civile anche con nostri periti e, ovviamente, a fianco dei familiari del giovane deceduto, se questi decideranno anch’essi di stare nel percorso giudiziario ;
voglio ricordare, a proposito della inopportunità invece di seguire solo da osservatori esterni, che pochissimo tempo fa un primario psichiatra di Bologna ha fatto una consulenza, risultata molto utile per mitigare enormemente la sanzione comminata dal tribunale; in questa consulenza, senza neppure dover scomodare lo stereotipo del soggetto incapace o seminfermo di mente, il primario ha sostenuto l’esistenza di enormi attenuanti rispetto all’atto omicida perpetrato ai danni della vittima (immigrata, di sesso femminile), la tesi è che l’imputato andava condannato nella misura più lieve possibile in quanto “aveva difficoltà a relazionarsi con le donne”!!!;
miracoli della “clemenza” a senso unico , forse influenzata (“culturalmente” ) dal fatto che il contrasto era maschio contro femmina e soggetto autoctono contro persona immigrata.
Proposte di lavoro
-seguire i gravi episodi verificatisi anche avanzando la richiesta di costituzione di parte civile (quantomeno il circolo “Chico” Mendes lavorerà in questa direzione);
-rilanciare la prassi di alternativa alla psichiatria e la lotta contro ogni forma di violenza e di coazione istituzionale (OPG,carceri e CIE);
-individuare le prassi manicomiali e coatte ovunque nascoste e dissimulate in campo psichiatrico , sanitario e sociale (CIE e carceri);
-monitorare l’effettivo smantellamento dei manicomi criminali contrastando dilazioni e manovre trasformistiche, peraltro ormai evidenti;
-organizzare un forum con i lavoratori del settore per una loro adeguata tutela contro le loro condizioni di costrittività organizzativa e di distress occupazionale ; prendere in esame il documento di valutazione dei rischi rendendolo accessibile a tutti i lavoratori, con particolare riferimento all’art.28 che prevede la valutazione del distress lavoro/correlato; contestare ed emendare ove necessario facendo delle proposte alternative e di miglioramento se individuabili (aumento del personale,chiarezza dei ruoli, percorsi di formazione, sostegno e supporto sociale).
Su queste questioni siamo disponibili a lavorare con tutti i compagni e le compagne presenti questa sera o comunque disponibili.
Vi saluto cordialmente.
Vito Totire
Portavoce circolo “Chico” Mendes
Bologna,8.2.2013